当院から他院へ搬出したい方の申し込み

当院から他院へ搬出したい方の申し込み

当院には、グループ病院、提携病院等はございません。患者様の新たな治療先はご自身で見つけていただきます。当院保管の凍結物を搬入できるのかどうか、移送希望のご施設へご確認ください。
また、安全に手続きを進めるために必ず1度は当院へご来院いただきます。

  1. 必要情報を下部のフォームに入力して送信下さい。
  2. 受信確認の自動返信メールをお送りします。
  3. 内容を確認後、1週間程度で料金や日程などのご連絡をさせていただきます。
お名前必須
フリガナ
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移送したい凍結物(複数選択可)必須
受精卵精子卵子
移送先の施設必須
決定済み未定

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移送希望 都道府県

その他(ご不明点、ご要望などあればご記入ください。)
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  • 携帯電話・PHSのキャリア(ドコモ、au、ソフトバンク)など、迷惑メール対策をされている場合は当院のドメイン(@sendai-art-cl.jp)から受信の許可の設定をお願いいたします。
  • 申し込みフォームから正常に送信された場合は以下のメッセージが表示されます。
    『自動でお問い合わせ受付メールを返信いたしました』
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