当院から他院へ搬出したい方の申し込み

当院から他院へ搬出したい方の申し込み

当院には、グループ病院、提携病院等はございません。患者様の新たな治療先はご自身で見つけていただきます。当院保管の凍結物を搬入できるのかどうか、移送希望のご施設へご確認ください。
また、安全に手続きを進めるために必ず1度は当院へご来院いただきます。

  1. 必要情報を下部のフォームに入力して送信下さい。
  2. 受信確認の自動返信メールをお送りします。
  3. 内容を確認後、1週間程度で料金や日程などのご連絡をさせていただきます。

    お名前必須

    フリガナ

    診察券番号必須

    メールアドレス必須

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    電話番号必須

    移送したい凍結物（複数選択可）必須

    受精卵精子卵子

    移送先の施設必須

    決定済み未定

    都道府県

    施設名

    施設連絡先

    移送希望　都道府県

    その他（ご不明点、ご要望などあればご記入ください。）

    最終確認

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    • 携帯電話・PHSのキャリア（ドコモ、au、ソフトバンク）など、迷惑メール対策をされている場合は当院のドメイン（@sendai-art-cl.jp）から受信の許可の設定をお願いいたします。

    • 申し込みフォームから正常に送信された場合は以下のメッセージが表示されます。
      『自動でお問い合わせ受付メールを返信いたしました』

    • 自動返信メールが届かない場合は、メールの受信許可の設定をご確認ください。