他院から当院へ搬入したい方の申し込み

他院から当院へ搬入したい方の申し込み

【他院から当院へ凍結保存物を搬入したい方は以下の規定を一読ください。】

①受精卵の凍結保存に関する当院の規定

②精子・精巣組織の凍結保存(3年)に関する当院の規定

③卵子の凍結保存に関する当院の規定

当院への搬入は、当院の規定をご一読いただき、ご同意いただける方に限ります。
また、凍結保存物を搬出できるのかどうか、凍結物保管元の施設から必ず了承を得てください。 また、安全に手続きを進めるために必ず1度は当院へご来院いただきます。

  1. 必要情報を下部のフォームに入力して送信下さい。
  2. 受信確認の自動返信メールをお送りします。
  3. 内容を確認後、1週間程度で料金や日程などのご連絡をさせていただきます。
お名前必須
フリガナ
当院受診歴必須
なしあり

診察券番号
メールアドレス必須
ご住所必須
電話番号必須
搬入したい凍結物(複数選択可)必須
受精卵精子卵子
凍結物保管元の施設必須

都道府県

施設名

その他(ご不明点、ご要望などあればご記入ください。)
最終確認
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